居民(委托人)姓名: |
常住地: |
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居民身份证号码或护照号码: |
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代理人姓名及身份证号码或护照号码: |
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境外企业名称 |
注册地 |
注册日期 |
上市地 |
上市日期 |
净资产 |
总资产 |
持股比例 |
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合并报表金额 |
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所持股份账面总价值: |
市场总价值: |
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返程投资的境内企业名称 |
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外商投资企业批准证书编号 |
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备案记录 |
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本人声明:以上资料真实完整地反映了本人(或本人及本人所代理的所有境内居民个人)的境外持股状况,如存在虚假陈述、骗取外汇登记的行为,本人愿意承担由此而导致的法律责任。本人保证按照有关规定完整、真实地办理外汇登记及变更手续,并将通过特殊目的公司获得的境外融资资金及境外分红、资本变动外汇收入调回境内,如有违反,本人愿承担由此导致的法律责任。 |
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本人(委托人)签名: 经办人: 审核人:
国家外汇管理局 分局(外汇管理部)